套细胞淋巴瘤（MCL）不再是绝症，考虑到至今为止的预后较差，近几年来将其作为异种临床和生物实体进行重新研究。分子遗传学使其复杂性更加显著，揭示了细胞生存和发展的不同途径。同时新的典型疗法的应用，比如利妥昔单抗，大剂量阿糖胞苷和干细胞移植显著改善了治疗的疗效。新型靶分子的引入给患者带来新的前景，在这些全新的持续研究进展中，临床血液肿瘤学家可能会感到困惑，本文将为大家讲述关于MCL治疗的相关问题：
五、哪一种是治疗年轻健康患者的最佳方案？
近十年来主要的临床试验集中于MCL一线治疗的改善，由此定义了年轻和健康患者的“金标准”疗法，这种疗法包括高剂量阿糖胞苷和利妥昔单抗，随后进行自体SCT。首先，与干扰素维持疗法相比，对CHOP反应的患者进行全身照射（TBI），大剂量环磷酰胺和自体SCT巩固治疗可引起中位无进展生存期延长（PFS：39个月vs.17个月，P=0.）。经过更长的随访，随后的荟萃分析中，自体SCT的OS也较优越。另外，一些II期研究表明在自体SCT之前使用大剂量阿糖胞苷联合利妥昔单抗进行诱导治疗可以增加CR和PFS率。最后，最近的欧洲MCL网络有关年轻患者的III期试验证实与R-CHOP诱导治疗随后进行自体SCT相比，R-CHOP和R-DHAP疗法，进行包含大剂量阿糖胞苷的脊髓抑制自体SCT巩固疗法三个过程交替诱导可导致治疗失败的中位时间（TTF：88vs.46个月，P=0.）和中位OS（未达到vs.83个月，P=0.）显著改善。阿糖胞苷对TTF率的影响与分子缓解质量密切相关，通过诱导，TTF率从32%增长到73%。最后，对于肾功能损伤的患者和老年患者，考虑到他们的肾损伤不严重和神经毒性，可用奥沙利铂代替顺铂。
在自体SCT计划之外，选择有效的免疫化疗诱导法也在探索中。利妥昔单抗-苯达莫司汀（BR），两者单独使用或与阿糖胞苷联合（R-BAC）使用治疗新诊断的或复发MCL显示出良好的缓解和生存率。西南肿瘤组正在进行一项随机II期试验，旨在比较BR和R-HyperCVAD在年轻患者自体SCT巩固治疗之前作为预先诱导疗法的疗效。结果显示，后者毒性较大，外周造血干细胞采集可能受损。
在自体SCT之前，实用的预处理疗法与其它淋巴瘤亚型相似，主要是BEAM或TBI。由于MCL细胞株的辐射敏感度，TBI的作用仍然是一个重要问题。一项小型回顾性研究表明与BEAM相比，TBI可延长无病生存期和OS，但是这个观察结果未被大型调查证实。一项回顾性EBMT注册研究纳入人，结果显示TBI可能只能使达到部分缓解的患者获益，而不能使达到CR的患者获益，因为没有显著的OS改善。同样地，一项比较性回顾研究，包括北欧小组，HOVON和欧洲MCL网络，TBI似乎也是只能使达到部分缓解的患者获益，而非CR患者。综合考虑，这些研究表明TBI对首次达到CR的患者并非强制性的，但是应当考虑用于达到部分缓解的患者。相比之下，预处理时附加利妥昔单抗与放射免疫疗法（RIT）具有相同疗效，但这并未经国际研究对比证实。目前正在探索在MCL中用苯达莫司汀代替卡莫司汀（BeEAM）联合BEAM疗法。
除了自体SCT疗法，另外一种剂量密集疗法（R-HyperCVAD）——R-CHOP和大剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷交替疗法在一项单中心试验中也达到了非常高的缓解率和生存率（ORR97%，CR87%，中位TTF4.6年，8年OS68%，患者年龄65岁）。不幸的是，这些良好的结果不能通过多中心方法进行重做，而且从未经随机的III期试验进行验证。另外，这种疗法因显著的治疗相关毒性受阻，这就导致了很多患者（63%）退出多中心试验。至今仍没有R-HyperCVAD和自体SCT疗法的直接比较：仅有的发布报告是一项小型回顾性分析，不足以得出可靠地结论。最后硼替佐米和改进的R-HyperCVAD联合并未证明比传统疗法具有明显的优势。
即使是优化治疗之后，PFS曲线仍没有达到平稳期，而且MCL的分子缓解效果不佳，维持疗法的问题已经在自体SCT的情况下讨论过了。尽管利妥昔单抗维持疗法应被当做经R-CHOP诱导治疗的老年患者治疗的标准，但是这些数据仍然需要在年轻患者加强化疗和自体SCT情况下进行确证。Lyma试验正处理这个问题，结果令人期待。因此，目前为止，自体SCT之后，维持疗法不能统一推荐。就这一点而言，一项评估R-Hyper-CVAD治疗之后进行RIT联合钇-90-替伊莫单抗（90Y-IT）巩固疗法的II期试验显示了不可接受的毒性，因此建议大剂量化疗之后不要使用这种疗法。
如图为年轻MCL患者一线治疗的合理疗法。
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