胃肠间质瘤的外科治疗

胃肠间质肿瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体a（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像。免疫组化检测通常为CD或DOG-1表达阳性。

来源：吉大二院胃肠外科王旭东

GIST是一种独立的肿瘤，是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数（MI）来评估，如肿瘤直径50px，MI5/50高倍视野则认为是良性的。

年Mazur和Clark首先提出胃肠间质肿瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）的概念，认为它是一种起源于Cajal细胞的胃肠道非上皮源性的间质肿瘤。虽然，近年来开发的酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（格列卫）在治疗复发转移或无法手术的GIST中效果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解的。也就是说在大部分GIST中，格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤。胃间质瘤对化疗和放疗均不敏感，因此无论是既往或是现在，完全、彻底的根治性手术依然是原发GIST的首选治疗方法。

外科治疗GIST的原则

外科治疗GIST，要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。切除范围至少距离肿瘤2~3cm，也有报道为1~2cm。总之，要保证肿瘤和存有微转移均得到有效切除。同时，在完全、彻底的根治性手术基础上，尽量保留胃肠道通畅和原有功能。由于GIST主要由腹腔种植和血行转移，很少通过淋巴途径转移，因此多不主张常规行淋巴结清扫。在GIST侵犯周围组织并且能“整块切除”的情况下，根据完整肿瘤切除的原则可进行联合脏器切除。就切除深度而言，近年来更倾向行全层切除术，而不建议行内镜下或腹腔镜下GIST肿块的剜除。由于GIST具有潜在恶性。手术必须遵循“非接触、少挤压”的原则。术中操作应避免肿瘤破溃，导致腹腔种植和肝脏转移。

腹腔镜手术

腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径小于或等于5cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。推荐术中使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。对于大于5cm的肿瘤，除了临床研究需要外。原则上不推荐进行腹腔镜手术。

胃GIST手术

一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘1~2cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST或同时伴发胃癌时，可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗；联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到R0切除。胃GIST很少发生淋巴结转移，一般不推荐常规进行淋巴结清扫。

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