微访谈听听外国专家怎么治疗老年套细胞

医脉通导读

套细胞淋巴瘤（MCL）是一种具有独特临床病理特征的B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占NHL的3%～10%.主要发生在中老年人，中位发病年龄65岁，以男性居多。近日，Medscape邀请到了JohnP.Leonard医学博士，针对MCL一线方案和复发/难治性患者的治疗选择，进行了微访谈。希望大家可从中获益~

Medscape：老年MCL为何成为讨论热点？这类患者有什么特别之处？

Leonard博士：MCL在老年人群中更多见，这类患者存在很多问题如合并症、强化治疗耐受力及个人治疗意愿。某些具体方案如大剂量化疗或ASCT可能不适宜于很大一部分患者，强度太大、无法耐受或患者本身不能接受。比起大多数其它淋巴瘤，患者年龄在一定程度或健康状况在更大程度上影响着治疗方案。不同方案所带来的总生存期差异似乎并不显著，因此患者的自身特点及偏好也会影响最佳方案的选择。

Medscape：您如何评估老年患者对治疗方案的耐受力？

Leonard博士：在癌症领域，我们一直致力于摆脱仅仅根据年龄对治疗方案进行选择。有些50岁的患者因为存在合并症或不易耐受，不适宜或不能接受某些强化治疗，而有些75岁的患者因身体状况很好或更愿意接受更加积极的治疗，可能也会接受ASCT。当老年患者不足以耐受强化治疗时，生理性评估比绝对年龄更关键。在评估患者对治疗的耐受力的时候，应考虑患者的健康状态、治疗积极性以及自理能力。在很多情况下，有些患者仍保持工作或定期锻炼。患者的身体活动水平是评估的一个关键部分。

另外，年老患者会出现更多的药物问题，并且时间越久，问题有可能更多。比如，80岁的患者与50岁的患者相比，前者发生心脏问题、凝血问题、神经病变、糖尿病及其他心血管疾病或神经系统疾病的风险更大。

另外，有些强化治疗需要花费较多时间，如ASCT或强化化疗，年轻或年老患者都必须有足够的意志力去接受整个治疗。

Medscape：目前有哪些方案用于治疗老年MCL？

Leonard博士：年轻MCL和年老MCL的治疗中有所交叉。年轻患者通常使用或推荐使用较低强度的治疗，也可以选择更强化的方案如强化化疗或ASCT，而这些强化方案在年老的患者中不常使用。年老MCL以及部分年轻MCL常用的一线方案是苯达莫司汀为基础的化疗方案。临床试验比较了苯达莫司汀+利妥西单抗和R-CHOP，结果显示前一种方案更易耐受、毒性更小，疗效也不错。因此，苯达莫司汀+利妥西单抗是年老MCL患者的合理选择，特别注意的是阿霉素所致的心脏毒性。另外一种适合年老MCL的方案是硼替佐米、利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素和强的松（VR-CAP），随机研究也证实了该方案的有效性和安全性。

Medscape：在这些方案中，最常见或最困难的不良反应有哪些？

Leonard博士：苯达莫司汀+利妥西单抗引起的最困难的不良反应是血细胞减少及相关性疲乏无力，也有可能出现恶心，偶尔会出现皮疹或静脉炎。也就是说，很多患者对该方案极易耐受，尽管有毒性，但不会严重影响患者的正常活动。

R-CHOP和VR-CAP的毒性更大，易引发血细胞减少和感染；含蒽环类化疗方案也会引起脱发和心脏疾病。另外，硼替佐米引起的神经病变也可能是这类年老MCL患者所要面临的重要问题。随机研究证实了VR-CAP方案的耐受性较好，但毒性仍大于苯达莫司汀+利妥西单抗。因此，我认为，至少在美国，大多数临床医生会选择苯达莫司汀+利妥西单抗作为MCL患者的初始治疗选择。

Medscape：如果患者对一线治疗无响应，还有哪些方案选择？

Leonard博士：三种单药靶向药物——硼替佐米、来那度胺和ibrutinib，已被批准治疗复发/难治性MCL。硼替佐米是一种泛素蛋白通路抑制剂，治疗复发性MCL的响应率约30%，无进展生存期（PFS）为4个月，活性很好，目前很少单独使用，但已获MCL单药治疗批准。主要并发症有疲劳、恶心和神经病变。

来那度胺是一种免疫调节药物，具有多种抗肿瘤作用，已获复发性MCL治疗批准，响应率约30%，PFS为4个月，不良反应有疲劳、血细胞减少、血栓和皮疹。Ibrutinib是一种布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂，也经批准治疗复发性MCL，响应率约70%，高于前两种药物，PFS约12个月，不良反应主要有轻度细胞减少、腹泻和恶心，但易使老年患者出血或挫伤。若患者存在心律失常或需接受抗凝治疗，那么几乎不可能使用ibrutinib。这些药物看似不能治愈MCL，但能阻止或推迟更强化或毒性更大的治疗。目前，临床试验正在评估其它新型、联合方案治疗复发性MCL的疗效。

Medscape：年老患者在什么时候选择ASCT？

Leonard博士：身体状态好，对治疗非常有积极性或者无其它治疗选择的时候。

Medscape：年老MCL适合临床试验吗？

Leonard博士：任何MCL患者都可以选择临床试验，年龄一般也不作为排除标准。临床试验提供了接受新药或新方案的机会，对好方案最先获益的患者就是试验受试者，包括一些老年人群。上上文提到的药物或其它应用到临床的药物，不管是单独使用还是联合用药，都有可能为患者提供更有效更安全的方案。

Medscape：年老MCL患者的治疗前景如何？

Leonard博士：前景还是非常可观的。新药的开发已经明显改善了年轻及年老患者的生存期。我认为，随着生存期的延长，MCL将很快成为一种慢性、可控制性疾病，死亡人数也会大大下降。

小问答

1、一般情况下，选择老年MCL最佳治疗方案时，下列哪项因素最不重要？

A.身体健康状况

B.合并症

C.年龄

D.患者偏好与动机

2、综合考虑疗效、安全性及耐受性，下列哪个方案是MCL一线选择？

A.苯达莫司汀+利妥昔单抗

B.R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)

C.VR-CAP(硼替佐米，利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、强的松)

D.来那度胺

答案：C、A

参考文献：LymphomaClinic:ManagingOlderPatientsWithMantleCellLymphoma:CME.Medscape.

1.套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（年版）

2.综述：套细胞淋巴瘤的治疗进展

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