肺癌脑膜转移怎么治疗

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脑转移瘤是发病率最高的中枢神经系统恶性肿瘤，预后较差且自然生存期短，转移瘤最常见的原发灶为肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道肿瘤。我院（中医院、国家癌症中心）先后主持、执笔撰写了《中国肺癌脑转移诊治专家共识（年版）》和《肺癌脑转移中国治疗指南（年版）》，在肺癌脑（膜）转移的多学科合作治疗（神经外科、放疗科、肿瘤内科等）上积累了丰富的经验。简单介绍相关治疗决策流程如下：

重要的决策影响因素：患者年龄、日常生活能力（KPS评分）、颅内转移灶数目、颅外转移情况、有无基因突变及靶向药物、是否适合免疫治疗等；

神经外科手术、放疗、化疗（含靶向和免疫治疗）仍是肺癌脑转移患者治疗的三大基石。如何根据每个患者的病情，灵活运用这三大基石，采用个体化的治疗方案是目前的难点，也是延长患者生命的关键所在。

神经外科手术：手术方式包括立体定向活检术、肿瘤切除术和脑室外引流及脑室-腹腔分流术四大类，目的；1）当全身其他部位无法取得组织或转移灶组织，进行神经外科手术进行病理及分子诊断，指导治疗；2）一个或多个脑转移瘤病灶局部占位效应明显，可能产生脑疝者，可选择手术切除明显占位效应的病灶，然后再行后续放化疗；3）对于放化疗控制欠佳的颅内多发转移病灶（尤其是合并软脑膜转移/癌性脑膜炎）的患者，Ommaya囊植入后进行鞘内化疗是一种可选择的治疗手段；4）合并脑积水者。

放疗（放射治疗）：包括立体定向放射外科（SRS）、全脑放疗（WBRT）等，在过去WBRT应用较广，但会对患者造成不同程度的认知功能损伤。对于体积较小且单发的脑转移瘤，SRS更有优势，不会增加患者认知毒性。SRS主要适应证：1）单发直径4-5cm以下初始治疗,2）≤4cm初始治疗,3）WBRT失败后挽救治疗,4）术后辅助,5）既往接受SRS疗效超过6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次SRS,6）局限脑膜转移灶WBRT基础上局部加量治疗,7）多发脑转移，均≤3-4cm，且预后良好的患者。

非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移：EGFR基因敏感突变阳性的患者优先推荐第三代和第一代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFRTKIs)治疗。ALK融合基因阳性的患者优先推荐第二代间变性淋巴瘤激酶融合基因酪氨酸激酶抑制剂(ALKTKIs)治疗。ROS1融合基因阳性患者推荐ROS1酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼治疗；EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性、ROS1融合基因阴性，或上述驱动基因表达状况未知并伴有脑转移的患者，化疗是主要治疗手段，系统治疗手段参考NSCLC治疗方案。

小细胞肺癌（SCLC）脑转移，初始治疗目前缺乏高级别证据，指南推荐如没有症状，先以化疗为主，3-4周期后择期放疗；如有明显症状，应尽快脑部放疗。免疫治疗为广泛期SCLC的一线治疗方案，但对于脑转移患者治疗地位仍不明确。

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