淋巴瘤病理诊断发展回顾

白癜风手术多少钱 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4630319.html
作者：医院：医院病理科来源：白血病·淋巴瘤,,28(7):-.

病理学作为现代医学的基石，是临床医学诊断与治疗的基础。由于淋巴组织的结构特殊和所含细胞的异质性强，长期以来淋巴瘤的诊断是诊断病理学的难点之一，国际上对淋巴瘤的认识和分类已经历了一个多世纪的研究和探讨。近半个多世纪以来，如果以"蓬勃发展、日新月异"来形容某种疾病的病理学发展进程，则非淋巴瘤莫属。特别是20世纪70年代之后，随着免疫学与分子生物学的发展，淋巴细胞复杂的生物学特性和发育过程不断被揭示，淋巴系统肿瘤的细胞起源和生物学行为也逐渐被认识和确定，日益完善的病理诊断和分类为淋巴瘤的诊治和学术交流提供了有力的工具，成为病理学促进临床医学发展的典范。

淋巴瘤分类的历史变迁

淋巴瘤的命名和分类很复杂，尤其是非霍奇金淋巴瘤（NHL），最早的NHL分类是年由Gall和Mallory[1]提出的，随后Sheehan和Rappaport[2]将NHL先根据排列方式分成结节型和弥漫型两大类，然后再按细胞学特点分出各种亚型，该分类比较简明，能反映预后关系，因此被许多国家的病理学家采纳。20世纪70年代初，随着抗人类淋巴细胞表面分化抗原的单克隆抗体相继问世，淋巴细胞复杂的生物学特性和发育过程不断被揭示，各国病理学家纷纷开始致力于寻找新的淋巴瘤分类，使分类中NHL与正常免疫系统的关系更密切，这些分类包括英国国家淋巴瘤研究小组分类（BNLI分类）[3]、Kiel分类[4]、Rappaport修订分类[5,6]、Dorfman分类[7]、Lukes-Collin分类[8]和世界卫生组织（WHO）分类[9]。这些分类应用的术语不同，有些强调淋巴瘤形态学特点，有些强调淋巴瘤细胞的功能，给临床医生和非血液病理医生在诊断和治疗上造成很大的混乱。年，美国国立癌症研究所推出NHL工作分类（WF）[10]。20世纪80年代末和90年代初，随着免疫学和分子生物学的飞速发展，一些新的NHL分类相继问世，如Kiel最新分类[11]、Lukes-Collins分类[8]。

年底在德国柏林召开的会议上，由Harris等19位血液病理学家组成的国际淋巴瘤研究小组，提出了淋巴组织肿瘤欧美修订分类意见，经充分讨论后于年形成REAL分类[12]。REAL分类使淋巴造血系统有关临床、病理和基础研究的专家耳目一新，成为淋巴瘤分类史上的里程碑。在WHO的大力支持下，由美国血液病理学学会和欧洲血液病理学学会Jaffe等[13]组成指导委员会，52位血液病理学专家参加，于年12月完成了"WHO淋巴造血系统肿瘤分类"草案，年3月在美国佛罗里达州奥兰多市召开的病理年会上对该草案进行了讨论。该分类草案比过去的分类（WF、Kiel、REAL等）有所改进，年该分类得到肯定[13]，年出版了《WHO造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学分类》[14]。该书的出版标志着世界范围内的科学家、临床学家和病理学家在淋巴瘤的研究、诊断和治疗方面最终获得了共同语言。该分类中每一种淋巴瘤都是明确的疾病实体，确定一种疾病是一个多步骤的过程，它起始于病床旁或显微镜下，而不是首先来自基础科研实验室。随着免疫学及分子遗传学的不断进步，该分类于年、年与年多次得到进一步完善，"WHO造血与淋巴组织肿瘤分类"成为全球遵循的规范[15,16,17]。

对淋巴瘤的认识、诊断和分类是一个漫长而艰苦的过程，是多学科和先进技术通力合作的成果。新中国成立以来，我国的淋巴瘤病理诊断水平有了突飞猛进的发展。特别是改革开放以来，由于学术交流的日渐频繁以及信息传递的快捷与通畅，我国在淋巴瘤病理诊断和分类方面逐渐跟上了国际步伐。20世纪80年代我国一直应用Rappaport分类方法。年在全国淋巴瘤学术会议上，根据肿瘤的恶性程度提出了我国的NHL分类方案。21世纪以来，我国淋巴瘤病理和临床研究工作者在借鉴国际分类的同时，针对我国淋巴瘤的特征制订了多种淋巴瘤的诊断治疗指南及专家共识[18,19,20]，并不断更新，为我国淋巴瘤诊疗提供了依据。

淋巴瘤病理诊断的现状

20世纪80年代以前对淋巴瘤的认识主要在组织形态学水平。20世纪80年代中期以后随着多项新技术的出现，作为临床前沿的淋巴瘤研究接纳了各种新技术，从蛋白水平和分子水平进行了广泛的研究，取得了长足的进步，走在其他疾病研究的前列。组织病理学检查至今仍是淋巴瘤诊断、分型的金标准，WHO版淋巴造血组织肿瘤分类是目前最新的病理分类系统[17]（表1）。该分类采纳淋巴造血领域的临床及基础研究进展，在世界范围内对淋巴瘤诊断达成共识，已被病理及临床医生广泛接受，成为病理与临床之间沟通的语言。

WHO淋巴瘤分类的改进

B细胞淋巴瘤分类的变化

（1）认识到了B细胞淋巴瘤的早期病变。基于组织的单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：B细胞计数50/μl属于低细胞计数型MBL，侵袭性极低；B细胞计数~0/μl属于临床型MBL，大约1%的患者在1年内会发生疾病进展，需要临床观察，但无需治疗[21]。原位滤泡性淋巴瘤（FL）：正常的淋巴结或结外淋巴组织中出现孤立、散在的滤泡，t（14；18）易位，强表达bcl-2和CD10[22]。原位套细胞淋巴瘤（MCL）：t（11；14）易位，CD5、cyclinD1蛋白异常表达的B细胞局限分布于滤泡套区。原位淋巴瘤的处理原则主要依据有无显著的临床症状，原则上随访观察即可。

（2）MYD88基因突变状态对淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）、边缘区淋巴瘤（MZL）及慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）鉴别诊断有价值。MYD88基因突变LPL50%~60%，MZL和CLL10%~15%，在华氏巨球蛋白血症中常见，但在骨髓瘤中缺乏。MYD88基因突变没有完全的特异性，但是对鉴别诊断有帮助。

（3）儿童FL好发于头颈部淋巴结、扁桃体或咽淋巴环及睾丸，CD10（+），bcl-6（+），bcl-2（-），常见IRF4基因断裂，就诊时常常为临床Ⅰ期，预后良好。

（4）高侵袭性B细胞淋巴瘤的各种分子亚型越来越明晰，EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）可以发生在任何年龄，因此去除了"老年"二字。以Hans分类为代表的免疫分类能否像基因分类那样准确区分DLBCL的预后亚群？myc基因的改变可见于许多B细胞淋巴瘤中，myc/bcl-2/bcl-6双重或三重打击淋巴瘤主要发生在生发中心起源的DLBCL中，具有更高的临床侵袭性，这一发现对于揭示DLBCL潜在发病机制以及开创新的分子靶向治疗策略有着重要意义[23]。

T/NK细胞淋巴瘤分类的变化

（1）认识到了滤泡辅助性T细胞淋巴瘤（TFH）是外周T细胞淋巴瘤（PTCL）和血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）的常见变异类型，免疫标记包括PD1（CD）、CD10、bcl-6、CXCL13、ICOS、SAP及CCR5。遗传改变包括TET2、IDH2、DNMT3A、RHOA及CD28的突变，ITK-SYK、CTLA4-CD28基因融合。

（2）关于PTCL非特指型，随着二代测序的应用，发现越来越多的分子亚型。GATA3表达者预后不良；有关表观遗传基因包括KMT2D、TET2、KDM6A、ARID1B、DNMT3A、CREBBP和MLL；与信号通路相关的基因包括TNFAIP3、APC、CHD8、ZAP70、NF1和TNFRSF14；抑癌基因包括TP53、FOXO1、BCORL1、ATM。

（3）关于间变大细胞淋巴瘤包括4种亚型，即间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性间变大细胞淋巴瘤、ALK阴性间变大细胞淋巴瘤（暂定类型）、原发皮肤间变大细胞淋巴瘤，以及乳腺植入体相关间变大细胞淋巴瘤。关于间变大细胞淋巴瘤的预后，发生DUSP22基因改变者最好，其次是ALK阳性与ALK阴性间变大细胞淋巴瘤，p63重排的间变大细胞淋巴瘤预后最差。

（4）新增类型有低度恶性潜能的惰性T细胞增殖性疾病。好发于胃肠道，瘤细胞限定在黏膜浅层，不浸润肌层，不破坏腺体，细胞一致，几乎没有异形性，Ki-67增殖指数很低，化疗不敏感。新增类型还有CD4阳性的T淋巴细胞增殖性疾病，75%发生在头颈部，多数为孤立性病变，局部切除预后好，但多发及肿瘤巨大者临床可以呈侵袭性[24,25,26]。

淋巴瘤病理诊断发展回顾[J].白血病·淋巴瘤,,28(7):-.

DOI:10./cma.j.issn.-..07.

想了解更多血液肿瘤最新进展吗？想知晓血液肿瘤大咖的诊治经验吗？想与全国各地血液肿瘤医生交流与讨论吗？扫描下方