利妥昔单抗治疗恶性淋巴瘤中的HBV防治问

蒙光义编写黄立峰审校

医院药学部

案例：患者，男，62岁，弥漫性大B细胞淋巴瘤，现行R-CHOP方案治疗（利妥昔单抗联合化疗）；肝功能正常，乙肝五项：HBsAg（-）、抗HBS（±）、HBeAg（-）、抗HBe（+）、抗HBc（+），乙肝病毒DNA拷贝数：＜IU/ml。医生给予抗乙肝病毒治疗。

《年NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南》指出，接受化疗±免疫制剂的患者中，可发生乙型肝炎病毒（HBV）再激活，携带HBV的恶性淋巴肿瘤特别是采用抗CD20单克隆抗体治疗的患者发生HBV激活和乙肝的风险较高。采用含利妥昔单抗方案治疗的B细胞淋巴组织恶性肿瘤的患者中，HBV再激活可发生于HBcAb阳性患者（伴或不伴HBsAb阳性），即便在治疗前HBsAg呈阴性的患者。

《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识(年更新)》指出，对于HBsAg阴性、抗HBc阳性的患者，目前尚无统一意见对此类患者在接受免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间应用预防治疗，但应密切监测患者HBV病毒学标志物以及HBV-DNA载量。建议对于需要接受强效免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗的患者给予核苷酸类似物预防治疗；否则可密切监测患者HBV-DNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗。

《指南》推荐，无论HBsAg携带者HBV-DNA载量如何，在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前2～4周均应用核酸类似物进行预防治疗，在治疗末次给药后，监测和抗病毒预防性治疗（包括先驱性治疗）应至少持续6～12个月。

对于计划接受免疫抑制治疗的恶性淋巴瘤患者，治疗HBV再激活的策略包括前期抗HBV预防或先驱性治疗。前期抗HBV预防方法为给予HBsAg阳性或HBcAb阳性患者预防性抗HBV治疗，而不管病毒载量高低或是否出现HBV再激活的临床表现。而先驱性治疗的策略为采用高灵敏度定量测定HBV进行密切监测，并在HBV-DNA载量增高时进行抗病毒治疗。

抗HBV预防治疗用药应选择抑制HBVDNA作用迅速的药物，如恩替卡韦或替诺福韦酯。长期应用核苷酸类似物治疗容易发生耐药变异，应选用高耐药屏障的恩替卡韦或替诺福韦酯进行单药治疗，或选用无交叉耐药的两种药物联合治疗，如拉米夫定或替比夫定联合阿德福韦酯。

建议对所有接受免疫治疗、化疗或化学免疫治疗的患者均应进行HBsAg和HBcAb检测，拟行免疫治疗或化疗的伴HBsAg或HBcAb阳性的恶心淋巴瘤患者，应对HBVDNA进行基线定量PCR测定以确定病毒载量，且基线PCR阴性并不能排除病毒再激活的可能性，建议HBsAg阳性伴接受NHL治疗的患者应进行预防性抗病毒治疗，对于HBsAg阴性但HBcAb阳性的患者，同样建议采用抗病毒预防性治疗。

■中国医药工业信息中心采编

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