儿童反应性淋巴结肿大与淋巴瘤的病理鉴别

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编译整理：强子

传染性单核细胞增多症

急性EB病毒感染（即传染性单核细胞增多症）会导致淋巴结和Waldeyer’s环中的淋巴组织出现特征性改变，一般为：滤泡增生，伴副皮质区扩张，其中有数量不等的小至中等淋巴细胞、免疫母细胞，偶见R-S样细胞和浆细胞。免疫母细胞可散在、形成较大簇状、或呈弥漫性浸润。

免疫母细胞体积中等至较大，染色质空泡状，有显著程度不一的核仁；R-S样细胞是免疫母细胞的形态学亚型。可有地图样坏死区域。结构可能有所紊乱，但至少淋巴窦结构局灶保存而未被破坏。

免疫组化方面，免疫母细胞主要为生发中心后表型（MUM1阳性、CD10和BCL6阴性）的CD20阳性B细胞，且仍有OCT2和BOB1的阳性；CD30表达或不表达均可。背景中的小淋巴细胞主要为CD3阳性T细胞，少许CD20阳性B细胞；CD4与CD8的比例一般是降低的。EB病毒编码的小RNA染色应为阳性。对于克隆性细胞群来说，流式细胞学和分子检测（IgH和TCR基因重排）应为阴性。

图3.一例扁桃体标本。HE切片中可见部分淋巴结结构被破坏，高倍镜下较大的免疫母细胞多见，核分裂多见。免疫组化方面，免疫母细胞表达B细胞标记（如PAX5）和CD30，但不表达CD15；这些免疫母细胞表现为生发中心后表型，如MUM1阳性。超敏亮视野原位杂交检测，EB病毒RNA阳性。背景中小T细胞的CD4和CD8阳性比例近似。

传染性单核细胞增多症的组织学特征需鉴别经典型霍奇金淋巴瘤或大B细胞淋巴瘤。仔细评估形态学表现、加做某些免疫组化、并注意评估EB病毒感染情况、结合临床，是准确鉴别的关键。结合临床（如EB病毒血清检测）对于证实病变为反应性来说，总是会有让人难以相信的极大帮助；注意是否存在免疫缺陷/免疫功能降低也非常关键，如免疫抑制状态、出生免疫错误（inbornerrorofimmunity）。

表2.传染性单核细胞增多症的鉴别要点

备注：与大B细胞淋巴瘤的鉴别中，流式细胞学或κ/λ免疫组化评估轻链限制性、分子遗传学检测免疫球蛋白基因的克隆性，都有帮助。

生发中心进行性转化

生发中心进行性转化（progressivetransformationofgerminalcenters，PTGC）是指由IgD阳性套区细胞浸润并取代次级滤泡生发中心所形成的大结节（高达正常次级滤泡大小的2倍）。一般是在滤泡性增生的淋巴结内有数个（每张切片1-2个）生发中心进行性转化的结节。

图4.两例散在生发中心进行性转化结节的滤泡性增生。病例A中，背景为滤泡性增生，其中可见生发中心进行性转化结节；免疫组化IgD显示浸润性的套区细胞，CD21显示完整的滤泡树突细胞网。病例B的背景也是滤泡性增生，其中散在生发中心进行性转化的结节；高倍镜下未见伴多分叶核的肿瘤性大B细胞。免疫组化CD20检测证实这些结节内主要为B细胞，背景中有CD3阳性的T细胞。

实际工作中，本文原作者表示只有遇到大量这样的结节时才诊断生发中心进行性转化。旺炽性生发中心进行性转化既可见于儿童、又可见于成人，一般表现为缓慢生长的单发淋巴结肿大，且更常见于颈部淋巴结。由于并不存在将这种情况定义为具体病种的严格定义，而是认为这是一种对滤泡性增生背景中出现罕见结节的描述，因此其真正发病率和详尽特征还并不明确。伴生发中心进行性转化的患者中曾有过免疫介导的相关报道，不同文献中报道的具有免疫介导相关问题的患者比例从5%至24%不等。生发中心进行性转化临床为惰性病程，但也有同时存在、或后续确诊为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤/B细胞淋巴瘤的罕见情况。

有文献对生发中心进行性转化的结节进一步分为I-IV型。多发性结节一般见于同一淋巴结内，推测是同一病变的不同分期。1期为套区细胞浸润生发中心；2-3期时，浸润性套细胞之间有桥接、导致残余生发中心形成分离的碎片状；4期有极少数残余生发中心、结节中主要为套区细胞；5期时已无生发中心。

生发中心进行性转化的结节主要为B细胞，背景为滤泡辅助性T细胞。免疫组化IgD有助于显示浸润的套细胞。滤泡树突细胞标记可显示巨大结节周围完整的滤泡树突细胞网。成年人中的生发中心进行性转化也可伴有IgG4阳性浆细胞数量增多。旺炽性生发中心进行性转化的流式细胞学检测应为多表型B细胞，T细胞无免疫表型的异常；但这一检测并未广泛应用。分子检测IgH和TCR基因重排因为阴性，即无克隆性证据。

儿童患者的生发中心进行性转化应主要鉴别结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤/B细胞淋巴瘤（nodularlymphocytepredominantHodgkin/B-celllymphoma，NLPH/BL）。后者可见伴多分叶核的肿瘤性大B细胞，且免疫组化CD45、CD20、BCL6、OCT2阳性，CD30一般阴性。需要注意的是，这组淋巴瘤和生发中心进行性转化可见于同一淋巴结，且它们在形态学上有所重叠，因此应注意仔细评估。

表3.PTGC与NLPH/BL的鉴别诊断要点

——未完待续——

往期回顾：

儿童反应性淋巴结肿大与淋巴瘤的病理鉴别（一）