PETCT评估在滤泡淋巴瘤中的价值

最近《Blood》以一个病例引出对PET/CT在滤泡性淋巴瘤诊疗实践中应用的探讨，值得我们思考。

病例：一位52岁老年女性出现右侧颈部淋巴结病但不伴有全身症状。淋巴结活检后提示1-2级滤泡淋巴瘤（FL）。体格检查发现一组1-50px的右侧颈部淋巴结但是没有其他异常。乳酸脱氢酶高达U/L(参考值：-U/L)，β2微球蛋白4.1ug/mL（参考值：0-2.5ug/mL），全血细胞计数及分类正常。18-FDG-PET//CT提示横隔上下均有糖摄取增高淋巴结，大小从1.2到px。其中有三个高摄取淋巴结大小超过75px。一个位于骨盆px大小的淋巴结摄取最高（SUVmax）为22，其他SUV值范围从6到8。骨髓FDG摄取并无升高。如何将这些PET-CT结果整合入这位滤泡淋巴瘤患者的病情及预后评估并指导治疗呢？在治疗结束以后应该重复PET-CT检查吗？

PET/CT在肿瘤诊疗中的应用不断扩展，同样其在淋巴瘤诊疗中的应用越来越广泛。惰性淋巴瘤具有特征性的FDG摄取及较长的自然病史，PET/CT在其诊疗中确定了自己重要的地位。年之前的指南因为缺乏数据支持，一般都会限制PET/CT在惰性淋巴瘤中的应用，特别是那些以治疗反应为终点的临床试验。尽管如此，越来越多的证据支持PET/CT应用于FDP高摄取的惰性非霍奇金淋巴瘤，特别是滤泡淋巴瘤。近年将PET/CT应用于滤泡淋巴瘤的指南已经发布，建议PET/CT用于初始分期、类型转化的预估及一线治疗反应的评估。PET/CT的影像学使患者受益，例如可以提高初始分期的准确性并预估大细胞转化，这可以帮助医生优化一线治疗的选择。在治疗后，PET/CT可以预测高危患者早期复发或死亡，这将帮助制定随访方案或决定是否需要进一步治疗。尽管如此，在没有前瞻性研究提示PET/CT可以改善预后的情况下，只能通过这些回顾性的结果获得有限的结论。

近年来有很多研究发现PET/CT影像学对于无论何种级别的滤泡淋巴瘤的分期都非常敏感。基于PET的影像相比传统的CT检查可以发现更多的受累淋巴结或结外器官，从而提高分期准确性。但是，当单独的PET影像学证据可能影响到治疗方案的确定时，应该行活检明确，以排除假阳性结果。

因为相较传统的检查手段，PET/CT可能在滤泡淋巴瘤患者中发现更多的肿瘤负荷，可以预期到其会对FLIPI产生一定影响。但就目前所获得的数据，研究者不推荐仅依据PET/CT结果就改变一线治疗的时机。

滤泡淋巴瘤类型转化的存在，影响了患者一线治疗方式的选择及其预后。如果获得病理学证据那么就需要考虑采取以蒽环类药物为基础的化疗方案，而在临床中转化的预测因素包括LDH升高，高PS评分以及基于标准淋巴瘤预后评分系统的结果。多项研究希望找到PET/CT与类型转化间的关系，到目前为止的研究结果认为，对于那些无症状或低位滤泡淋巴瘤患者在初始评估时根据SUV值决定患者是否活检不会为患者带来获益。因此对于有高危转化风险的患者，仍需要活检以明确诊断。

尽管过去20年滤泡淋巴瘤患者生存极大改善，患者最终仍不可避免的复发。初次缓解后接受大剂量化疗及造血干细胞移植，及之后采用利妥昔单抗维持治疗只改善疾病控制但并没有改善总生存情况。但是，一些高危组患者接受诱导后治疗可以获得更多受益。PET/CT可以从接受利妥昔单抗治疗的高危组滤泡淋巴瘤患者中辨别出哪些预后更差。

对这位患者px大小SUV值高达22的肿块活检，结果提示为弥漫性大B细胞淋巴瘤。骨髓穿刺及活检提示30%被1-2级滤泡淋巴瘤累及。完成完整的治疗前评估后，患者开始接受含有蒽环类药物的方案联合化疗。

根据不断更新的数据、全美趋势及最新的临床指南，PET-CT越来越广泛的被整合入滤泡淋巴瘤常规诊疗路径。但是，前瞻性研究的结果并没有带来一些列肯定的答案。回顾性的研究提示PET-CT增加了初始分期的准确性，影响到了一部分正在考虑局部放疗患者的治疗选择，在这部分患者中常规行PET-CT是值得推荐的。1C级证据提示，对于评估转化不能仅依赖PET-CT结果包括SUV值，而应该结合已知的转化危险因素，以减少假阳性发现的风险及避免不必要的活检。PET-CT可帮助那些存在临床组织类型转化风险的滤泡淋巴瘤患者定位活检部位。1B级证据提示，对于骨髓累及，PET-CT敏感性相对较低。尽管PET-CT并没有影响大部分患者FLIPI预后分组，但PET-CT与FLIPI之间的关联性尚需要重新评估，而且功能性影像检查也许能够新的预后信息，这些最好通过前瞻性临床研究来定义。在标准方案治疗后，对于高肿瘤负荷患者，PET这种可视性判断方法可用以区别这些患者的预后。但是，相比新出现的MRD监测，治疗后PET-CT评估的价值以及其在随访和治疗决策中的地位，尚需评估。因此，对于滤泡淋巴瘤患者，虽然PET-CT在某些特定方面作用肯定，包括帮助临床判断及用来标准化采集的信息及评估的方法，但是慎重的选用活检确诊仍是必需的。在通往新的、非细胞毒性的治疗方式中，PET-CT在滤泡淋巴瘤患者中的应用似乎还需要不断评估。