造血干细胞移植在淋巴瘤中的应用

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淋巴瘤近年来已成为发病率最高的血液-淋巴系统恶性肿瘤。虽然近年来单克隆抗体、小分子靶向药物和免疫治疗等新药的应用显著提高了患者的近期疗效和长期生存，但造血干细胞移植在淋巴瘤的整体治疗中仍然具有重要的地位。

造血干细胞是指骨髓中的干细胞，具有自我更新能力并能分化为各种血细胞前体细胞，最终生成各种血细胞成分，包括红细胞、白细胞和血小板。

造血干细胞移植是指患者经大剂量化疗或者放疗，最大限度地杀伤体内的肿瘤细胞后，将自体或异体造血干细胞通过静脉输注移植入患者体内，以重建患者的造血及免疫功能。

目前造血干细胞主要来源于自体或同种异体（符合配型要求的兄弟姐妹或无血缘关系的供者）的骨髓、外周血或胎儿脐带血，对于恶性淋巴瘤患者，最常用的是自体外周血造血干细胞移植，少数患者可考虑应用异体造血干细胞即异基因造血干细胞移植治疗。

哪些患者适合接受自体造血干细胞移植？

1.霍奇金淋巴瘤（HL）耐药（除完全耐药外）和复发的HL，伴有高危因素，如巨大肿块、B症状（淋巴瘤患者的全身症状，如发热、出汗或盗汗、体重减轻、皮肤痛痒等）、结外受侵、乳酸脱氢酶升高等的晚期HL。

2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）耐药和对化疗敏感的复发的中高度侵袭性淋巴瘤，伴有高危因素的初治中高度侵袭性淋巴瘤，易复发或难治的NHL包括套细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和T细胞淋巴瘤。

造血干细胞移植过程：

1.诱导化疗：准备接受干细胞移植的淋巴瘤患者，首先应接受数个疗程的诱导化疗（一般3~4个周期），目的在于最大限度地清除体内的肿瘤细胞，评估患者对化疗的敏感性。

2.动员：采用大剂量化疗联合造血生长因子进行外周血干细胞动员（将造血干细胞和祖细胞从患者骨髓诱导出来）。

3.干细胞采集：当患者外周血中表面抗原CD34+的干细胞数目达标后，就可以进行干细胞的采集了。

4.干细胞分装净化

5.预处理：在移植前，应用大剂量化疗（放疗），进一步清除患者体内的肿瘤细胞，为干细胞的植入做准备。

6.干细胞回输：将冻存的干细胞溶化后直接静脉输入患者体内。

预处理的目的：1.清除体内肿瘤细胞2.抑制受体免疫功能

有何优缺点？

干细胞采集安全简便，患者造血及免疫功能恢复快，术后并发症少，花费相对较低。但因采集的造血干细胞可能存在肿瘤细胞污染，移植后存在复发的可能，部分患者在移植后需要进行巩固治疗，如：对局部残留包块进行补充放疗、继续化疗或免疫治疗维持。

异基因造血干细胞移植

哪些患者适合接受异基因造血干细胞移植？

霍奇金淋巴瘤诱导治疗后不缓解的难治性和复发的霍奇金淋巴瘤，无法采集到可满足自体干细胞移植所需干细胞数量的患者。非霍奇金淋巴瘤对于最初治疗反应不好、首次缓解时间不足12个月、第二次复发、伴有向弥漫性大B细胞转化的滤泡性淋巴瘤；首次或多次复发、第一次完全缓解且具有高危因素（IPI≥2）、诱导治疗不缓解的弥漫性大B细胞淋巴瘤；第一次完全缓解的套细胞淋巴瘤。对于上述高危非霍奇金淋巴瘤，尤其是自体移植后复发的患者，如存在配型相符的同胞供者，患者一般状况良好，可选择异基因造血干细胞移植。而对于是否可以采用配型相符的非血缘供者移植，目前还处于临床观察和研究阶段。

供者选择:

1.没有传染性疾病;

2.没有恶性肿瘤或癌症病史;

3.能耐受采集手术;

4.HLA相合。

异基因移植：如果有多个HLA配型相合的供体,选择CMV阴性,男性,年轻,红细胞血型一致者。

异基因造血干细胞移植有何优缺点？

清髓性异基因造血干细胞移植（指采用超剂量放化疗以最大限度清除体内肿瘤细胞，再用供者造血干细胞重建患者造血和免疫功能）可有效降低移植后的复发率，但约30%的移植者发生移植相关死亡。近年来，随着非清髓性造血干细胞移植和相关技术的开展，降低了移植相关并发症和死亡率，改善了移植患者的长期生存。因此，非清髓性异基因造血干细胞移植是一个有前景的治疗手段。

造血干细胞失败的原因有哪些？

造血干细胞移植在淋巴瘤患者中的应用日益广泛，适应证（能治疗的疾病范围）更明确，安全性和疗效不断提高，但仍存在治疗相关并发症和移植失败。失败原因主要包括晚期、肿瘤原发耐药、移植前肿瘤负荷(对机体的危害程度)大或疾病恶性程度高等。因此，移植需慎重考虑，充分准备，选择最佳的时机。

移植后的并发症

移植后并发症：

1.GVHD（移植物抗宿主病）：急性和慢性

2.易发生感染：细菌、真菌、病毒

3.VOD（肝静脉闭塞症）：轻中重

4.出现血小板持续下降

5.其他

随访和监测：

推荐造血干细胞移植后第1年每3个月随访1次，第2-3年每6个月随访1次，第4-5年每年随访1次。

2.随访检查内容包括病史和体格检查、血液学检查［包括血常规、乳酸脱氢酶和主要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能的实验室检查和影像学检查。其中影像学检查推荐采用增强CT。

3.受者注意监测移植后各种病毒和淋巴增殖性疾病的发生。