恶性淋巴瘤的放射治疗

一、概述恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤。在我国常见恶性肿瘤中占恶性肿瘤发生率的第八位，但发病率明显低于欧美。发病年龄一般有两个高峰，20—30岁和60岁左右。恶性淋巴瘤可分为霍奇金氏病（HD）及非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）两大类。本病病因尚不十分清楚，可能与下列因素有关：1.病毒感染。2.免疫缺陷。3.其它：本病常伴有染色体异常和霍奇金氏病的兄弟姐妹中患HD的发病率明显高于对照组。医院放疗科杨毅

二、病理类型[依据国际工作分类（）]，目前临床上常用病理分类。

㈠霍奇金淋巴瘤

1、淋巴细胞为主型（LP）

2、结节硬化型（NS）

3、混合细胞型（MC）

4、淋巴细胞削减型（LD）

㈡非霍奇金淋巴瘤（NHL）

低度恶性

（1）小淋巴细胞型

（2）滤泡性小裂细胞为主型

（3）滤泡性小裂与大细胞混合型

2、中度恶性

（1）滤泡性大细胞为主型

（2）弥漫性小裂细胞为主型

（3）弥漫性大细胞型

（4）弥漫性混合细胞型（小裂细胞与大细胞）

3、高度恶性

（1）大细胞，免疫母细胞型

（2）淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）

（3）小无裂细胞型，Burkitt.

4、杂类

（1）混合型

（2）蕈样霉菌病

（3）组织细胞

（4）骨髓外浆细胞瘤

（5）其它

三、临床表现多样化，常以颈部淋巴肿大多见，可伴皮肤损害，发热盗汗，体重减轻等全身症状，下面将两类淋巴瘤的主要区别作列表比较。

霍奇金病

非霍奇金淋巴瘤

发病年龄

多见青年

各年龄组

瘤细胞

R—S

各类别、各阶段淋巴细胞、组织细胞

发热、盗汗、体重减轻

30—35%

10—15%

结外病变

少见

多见

纵隔侵犯

多见

少见

进程

慢

快

播散方式

原发部位向邻近、淋巴顺序转移

可越过邻近向远处淋巴结转移（跳跃式）

疗效

较好

各异

四、临床分期

Ⅰ期：病变仅累及一个解剖区域淋巴结。

ⅠE期：孤立病变侵犯淋巴结以外的某一部位。

Ⅱ期：侵犯两个以上淋巴结区域，但限于膈肌的同侧。

ⅡE期：病变侵犯一个以上淋巴结区域及淋巴结以外某一部位。

Ⅲ期：隔肌上下两侧两个以上区域淋巴结受累。

ⅢE期：隔肌上下两侧淋巴结受累，加上淋巴结以外某一部位受累。

ⅢS期：隔肌两侧淋巴结及脾脏受累。

Ⅳ期：病变已侵犯淋巴结以外的多处部位，如累及肺、肝或骨髓。

A：无全身症状；B:发热38℃连续3天，盗汗，半年内体重减轻超过10％。

五、诊断进行性淋巴结肿大，不明原因的长期低及周期性发热伴皮肤搔痒、多汗、消瘦乏力等症状应重视恶性淋巴瘤可能，确诊依据病理诊断，分期依靠X射线、B超、CT等影像学检查，必要时可考虑剖腹探查术确诊。

六、治疗

㈠霍奇金病治疗原则（注A：全无身症状，B：有全身症状）

1、Ⅰ、Ⅱ期HD的治疗：

①根据预后因素分组

治疗组

GHSG危险因素

EORTG/GELA危险因素

A:大纵隔

B:结外受侵

C：无B症状但ESR＞50或ESR＞30伴B症状

D：≥3个部位受侵

A:大纵隔

B:年龄≥50岁

C：无B症状但ESR＞50或ESR＞30伴B症状

D：≥3个部位受侵

预后好的早期HD

预后不良的早期HD

CSⅠ～Ⅱ期，无危险因素

CSⅠ～ⅡA期伴一个或多个危险因素，或ⅡB期伴C/D，但无A/B。

膈CS上CSⅠ～Ⅱ期，无危险因素

膈CS上CSⅠ～Ⅱ期，伴一个或多个危险因素

晚期HD

ⅡB期伴A/B,或CSⅢ～Ⅳ期

CSⅢ～Ⅳ期

②预后好的病理Ⅰ、Ⅱ期HD单纯放疗时可行斗蓬野，预后好的临床Ⅰ、Ⅱ期HD则应考虑次全淋巴结照射。如行综合治疗应在2－4周期联合化疗后仅行受累野或斗蓬野照射。

③预后不良的早期HD在4－6个周期化疗后行受累野照射。

2、晚期HD治疗以化疗为主，如化疗前肿块＞5cm或大纵隔，或化疗后仍有肿瘤残留应作受累区域照射。

㈡非霍奇金淋巴瘤治疗原则

1、低度恶性：①Ⅰ、Ⅱ期：单一放疗靶区是原发灶和邻近一站淋巴结区。②Ⅲ、Ⅳ期：可采用低剂量全身高能X线放疗，10cGy/次，总量－cGy。化疗6周期（CHOP或COPP），大肿块区加局部放疗。

2、中度恶性：①Ⅰ期，ⅡA期与低度恶性相同。②ⅡB期：化疗（CHOP或BACOP）2－3周期后可行局部扩大野加邻近上下淋巴引流区放疗，然后再行化疗。③Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，化疗3周后插入放疗，对肿块≥5cm及侵犯韦氏环区及腹盆腔者均作扩大野放疗，然后再化疗。

3、高度恶性：除Ⅰ期先行扩大野根治性放疗外，其余均先行联合化疗（方案多为COP、CHOP、M-BACOD等）4－6周期。如化疗4周期未达完全缓解，则改行根治性放疗局部扩大野放疗后再行化疗。

㈢治疗剂量

霍奇金淋巴瘤对放射线较敏感，常规根治剂量为45Gy/5-6周，若肿瘤巨大，退缩慢，局部加补充照射6—10Gy，预防剂量为40Gy/5-6周。

儿童剂量：10—14岁30Gy，6—10岁25Gy，6岁以下20Gy。

非霍奇金淋巴瘤根治剂量为50—55Gy/5-6周，预防剂量为45—50Gy/5-6周，儿童剂量为35Gy以下。

七、放射反应

1、骨髓抑制：因照射野面积大，血象影响明显，宜每周复查一次血常规。对于骨髓抑制引起的白细胞、血小板减少或全血减少的患者，可给予升白药。如骨髓严重抑制，可给予G—CSF或GM—CSF，也可酌情输血。

2、胃肠道反应：放疗可引起患者食欲减退、恶心呕吐、吞咽困难等不适，可对症处理。

3、其它放射反应如甲状腺功能低下、放射性心包炎，全心炎，皮肤粘膜反应、放射性肺炎等到应积极对症处理。

八、复发及预后

复发：放疗根治的患者出现复发，原则上先采用化疗，在化疗未达全控患者，也可采用放疗，但布野只需包括病变区，剂量控制据具体情况而定。

预后：霍奇金病的预后与组织类型及临床分期密切相关，淋巴细胞为主型预后最好，淋巴细胞削减型最差，结节硬化及混合型在两者之间。

非霍奇金淋巴瘤的预后：弥漫型淋巴细胞预后可，淋巴母细胞型预后最差。此外，患者年龄、体质、临床分期、肿瘤体积大小等因素也与预后有关。

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