蕈样肉芽肿的诊治

Pautrier微脓疡

蕈样肉芽肿（mycosisfungoides，MF）是约占1/2的原发性皮肤淋巴瘤，也是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneousTcelllymphoma，CTCL）。绝大多数MF呈惰性，但约35%的MF患者可进展而累及皮肤外器官。

临床特点

经典的MF被定义为一种惰性CD4+淋巴瘤，表现为皮肤鳞屑性红斑，经多年缓慢演变为斑块和/或肿瘤。MF通常发生于非曝光部位，如躯干、臀部及大腿。不足1/3患者出现淋巴结受累、内脏受累及后期阶段的大细胞转化。

MF肿瘤细胞主要是表达T细胞受体-β的CD4+细胞；随着病情进展，不同的表面标志可出现表达缺失，如CD2、CD3、CD5、CD7及CD26，其中CD7缺失最常见，CD5次之（图1）；另有20%的早期MF呈CD8+表型。

图1.MF的免疫表型转化

MF具有多种临床表现及免疫表型的变异，这包括亲毛囊性MF（毛囊黏蛋白病）、大疱性MF、色素减退型MF、银屑病样MF及掌跖MF。

尽管尚不完全了解这些变异的预后意义，但特定变型（如亲毛囊性MF及大疱性MF）的临床病程已被证明无经典MF惰性程度高，这些变型需要更积极的治疗方案。另外，循环T细胞中CD7及CD26抗原的显著丢失可能与亲毛囊性MF预后不良相关。

早期MF的诊断(国际皮肤淋巴瘤协会版）

这个诊断标准主要分四方面：1、临床：基本条件是持久性或进行性加重的斑片或薄斑块，附加特征：a非日光暴露区，b大小及形状可变异，c皮肤异色（poikioderma）。满足基本条件后，具备一个附加特征得一分，两个及三个附加特征得两分；2、组织病理学：基本条件是表浅的淋巴样浸润，附加特征：a.不伴海绵水肿的淋巴样细胞亲表皮性，b淋巴样细胞的非典型性。满足基本条件后，具备一个附加特征得一分，两个附加特征得两分；3、分子生物学：克隆性TCR基因重排阳性得一分4、免疫病理：a浸润T细胞中CD2,CD3和或CD5阳性率低于50%,b浸润T细胞中CD7阳性率低于10%,c相对于真皮而言，表皮内T细胞的CD2,CD3，CD5，CD7缺失；只要符合任何一项或同时符合几项，就得一分总共累计4分或以上可诊断MF，这里的MF特指经典MF，不包括亲附属器MF，紫癜性MF等变异。

MF的治疗

MF的治疗有赖于疾病分期，早期MF选择皮肤定向治疗（skin-directedtherapy），方案包括光疗、局部化疗、外用或皮损内应用糖皮质激素及放疗，全身治疗用于进展期MF、难治性早期MF、已转变的MF及亲毛囊性MF。

·传统治疗方案有外用类固醇、局部化疗、窄谱紫外线光疗及补骨脂素加紫外线（PUVA）光疗，PUVA联合芳香维甲酸或IFN被推荐用于早期斑片及斑块期皮损。IFN-γ或IFN-α被推荐为IIB期及III期MF/SS一线治疗（与皮肤直接治疗方案联合）及IA、IB至IIIB期患者的二线治疗。

·自体造血干细胞移植联合大剂量化疗一般不推荐用于MF/SS。进展期的年轻患者可考虑异基因造血干细胞移植，但需留意移植患者可能出现超急性移植物抗宿主病。

·组蛋白去乙酰化酶抑制剂（如vorinostat）是一类相对较新的小分子物质，具有很高的抗肿瘤活性。在临床前肿瘤模型中vorinostat及其他组蛋白去乙酰化酶抑制剂可诱导组蛋白乙酰化，使细胞周期停滞及细胞凋亡，并临床应用于进展期原发性皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）。Vorinostat治疗CTCL的II期研究显示，对于IIB期或更晚期的CTCL，有约30%的客观治疗反应率。

·Mogamulizumab是去果糖人源化抗CCR4单克隆抗体，可显著增强抗体依赖性细胞毒性作用。已知CCR4主要表达于MF、SS及成人T细胞淋巴瘤/白血病的肿瘤细胞。Mogamulizumab在MF、SS及成人T细胞淋巴瘤/白血病的总体治疗反应率分别为28.6%，47.1%及50%。

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